«No adaptamos a las personas a las sillas de ruedas; construimos bases de soporte para que la vida vuelva a fluir.»
¡Hola compañer@s! Soy Pedro, El Terapeuta Electrónico. Coged un café, poneos cómodos y sentaos un rato conmigo, porque hoy quiero hablaros desde el corazón y la experiencia sobre uno de los procesos que más me apasionan y que, lo confieso, a veces me quita el sueño: la evaluación integral de sedestación y movilidad.
Seamos muy sinceros entre nosotros. ¿Cuántas veces hemos visto recetas de sillas de ruedas hechas a la ligera, basadas solo en un diagnóstico médico en un papel, sin que nadie haya tocado al paciente? Hacer eso es como intentar afinar un piano por teléfono. Es clínicamente imposible, roza lo antiético y, francamente, está destinado a un fracaso que va a pagar el paciente con su cuerpo y su frustración.
A lo largo de mis más de 8 años de trayectoria, me he dado de bruces con una realidad innegable: la sedestación y la movilidad son como un matrimonio indisoluble. Una persona con una discapacidad motriz que le impide caminar largas distancias, casi siempre esconde una necesidad de soporte postural. Y si tú y yo ignoramos esa postura, si no le damos a su pelvis la estabilidad que clama a gritos, estaremos destruyendo su movilidad. Así de simple, así de crudo.
A veces leo las directrices de la OMS y pienso en cuánta razón tienen cuando marcan cuatro pasos sagrados para prescribir una silla: Selección, Adaptación, Entrenamiento y Seguimiento. Pero creedme, si fallamos en la evaluación clínica (el primer paso, la Selección), todo lo demás es construir un castillo sobre arena. Por eso hoy quiero llevaros conmigo a la trinchera, a la clínica real.
1. El Arte de la Entrevista: Escuchar Antes de Medir
Para mí, todo gran hallazgo clínico empieza con un simple «hola, ¿qué tal?». Encontrar a alguien significa escuchar la respuesta de verdad. Tenemos que ser auténticamente curiosos, despojarnos de la bata y la soberbia, y escuchar activamente. Olvidaos de dónde dice el manual que debería estar el paciente; importa dónde está en este preciso instante de su vida, en su casa, con sus miedos y sus barreras. Si entramos a la consulta y sacamos la cinta métrica para medir caderas sin entender primero el contexto vital, ya hemos fracasado.
En mi día a día, me guío mucho por la Clasificación Internacional del Funcionamiento (la famosa CIF). Empiezo preguntando por lo puramente médico: «¿Qué es lo que te trae hoy por aquí? ¿Hay algo más, alguna diabetes, dolores que no me constan?». Pero enseguida, y aquí es donde la charla se vuelve humana, doy el salto a su vida social: «Cuéntame, ¿qué cosas hacías hace un año que ahora te cuestan un mundo? ¿A dónde has dejado de ir porque el camino se ha vuelto imposible?».
Os voy a contar un truco que uso siempre y que nunca me falla para hacerles tirar del hilo de la memoria: les pregunto por las Navidades o las últimas vacaciones. «A ver, Don Boni, acuérdese de la Nochebuena de hace un par de años. ¿Se levantaba usted a por los turrones, usaba el bastón? ¿Y cómo lo hicimos estas últimas Navidades?». La gente guarda recuerdos súper nítidos de las fiestas, incluso sacan el móvil para enseñarme fotos. Esa información subjetiva es oro puro para entender cómo se ha ido apagando su movilidad sin que apenas se dieran cuenta.
2. Clasificando la Complejidad: Mi Triaje Personal
Con los años, y tras equivocarme unas cuantas veces, he aprendido que no podemos invertir las mismas horas ni la misma tecnología en todos los pacientes. Para no volverme loco, categorizo mentalmente a las personas que entran por mi puerta en tres grandes grupos. Dejad que os presente a tres de mis pacientes (he cambiado sus nombres, claro) para que veáis exactamente a qué me refiero.
Nivel 1: Los que solo necesitan alas (Movilidad pura)
Conoced a Boni (68 años): Boni es un tipo entrañable, profesor de historia jubilado. Tiene las rodillas destrozadas por una artrosis bilateral y un EPOC que le quita el aliento. En su pisito se maneja bien, apoyándose en las paredes y los muebles. ¿Su drama? Que su vida está en la plaza del barrio jugando al ajedrez, y las cinco manzanas que lo separan del parque se han convertido en su Everest personal. Cuando Boni vino a verme, se sentó en el borde de la camilla sin usar las manos, cruzó las piernas, me hizo un par de bromas y vi que su equilibrio era perfecto.
Mi reflexión: Boni no tiene un problema postural, su pelvis es una maravilla. Tiene un problema exclusivo de motor y resistencia. No le voy a meter en una silla de posicionamiento compleja. Me fui directo a probar con él un scooter eléctrico elegante. Evalué su vista, si era capaz de esquivar a la gente en el pasillo con el manillar, y listo. Le devolvimos sus tardes de ajedrez sin complicarle la vida.
Nivel 2: Cuando la gravedad gana la batalla (Movilidad y Postura)
Esta es Valentina (11 años): Valentina es un torbellino, una niña con Atrofia Muscular Espinal (AME) tipo 2 que saca unas notas increíbles. Lleva en silla eléctrica desde los 4 años. Pero sus padres vinieron agobiados porque por las tardes la niña no rinde, llora y le duele todo. Cuando la vi, se me encogió el corazón: no tenía fuerza para sostenerse. Aparecía una escoliosis en «C» brutal por culpa de la fatiga. En cuanto soltaba los reposabrazos para usar su tablet, se caía hacia la izquierda.
Mi reflexión: Aquí la cosa cambia. La alineación esquelética de Valentina está en riesgo por agotamiento. Ella necesita que la silla pelee contra la gravedad en su lugar. Supe que necesitábamos soportes torácicos laterales para abrazar su columna y dejarle las manos libres para jugar, y un sistema de basculación (tilt) para que a media mañana pudiera tumbar la silla, descargar su espalda y recargar pilas sin bajarse de ella.
Nivel 3: Alerta Roja (Movilidad, Postura y Piel)
El duro caso de Javier (45 años): Javier tiene Esclerosis Múltiple desde hace 15 años. Llegó a nosotros casi sin esperanza. Pasaba 14 horas al día en una silla manual anticuada y traía una úlcera por presión en carne viva en el sacro y el trocánter izquierdo que no cerraba ni a tiros. Al sentarse delante de mí, vi cómo se iba escurriendo hacia adelante, sentándose literalmente sobre el coxis (sacral sitting). Lo peor es que su sensibilidad está tan alterada que no sentía dolor en el culo, y no tenía fuerza para reacomodarse (hacer «weight shifts»).
Mi reflexión: Javier es una urgencia vital. Una úlcera así te puede llevar por delante con una septicemia. Tenía que descubrir biomecánicamente por qué se escurría. Necesitaba cojines de aire, respaldos que acomodaran su asimetría y tecnología para salvarle la piel. Aquí nos jugamos su vida y su dignidad, no solo su comodidad.
3. La Prueba de Fuego: El «Mat Assessment»
Aquí es donde nos arremangamos y entramos en materia. Este es mi momento favorito de todo el proceso y algo que llevo grabado a fuego gracias a mi gran amigo y mentor, Rubén Serrano (@rubenserrano_to). Rubén es, sin la más mínima duda, uno de los faros indiscutibles de la Terapia Ocupacional y la Ortopedia en España, y si algo me ha enseñado es que el Mat Assessment es el altar de nuestra profesión. ¡Hay que sacar al paciente de su silla! De verdad os lo digo, compañeros: evaluar la postura de alguien mientras está hundido en esa silla que le hace daño es hacerse trampas al solitario. La evaluación en una camilla firme es innegociable para entender de qué está hecho realmente el paciente.
El Equilibrio sentados al borde de la camilla
Siento al paciente al borde de la camilla, con los pies bien apoyados, y le pido algo muy simple: «Levanta las manos». Su reacción nos cuenta todo lo que necesitamos saber sobre su tronco:
- Sitter Sin Manos (Hands-Free): Como Boni. Levanta las manos, se ríe y su tronco ni se inmuta. Tiene un control muscular estupendo. Con ponerle un buen cojín y un respaldo lumbar bajito, va que chuta.
- Sitter Dependiente de Manos (Hands-Dependent): Como mi pequeña Valentina. Al levantar las manos, se nos va hacia los lados o hacia adelante. Usan los brazos como muletas. Pensad en esto un segundo: si a estas personas no les damos buenos apoyos en el tronco en su silla, se pasarán la vida agarrados al reposabrazos, sin poder comer solos ni usar el móvil. Es cruel.
- Sitter de Puntal (Prop Sitter): Son los casos más frágiles. Colapsan en cuanto los sueltas, no pueden ni usar sus brazos para apoyarse. Necesitan que construyamos un «nido» a su alrededor, a veces con asientos moldeados a medida, dándoles soporte por todos los flancos.
Consejo práctico de trinchera: Si os toca hacer esta evaluación en la casa del paciente (algo súper habitual), huid de la cama de matrimonio. Un colchón viscoelástico absorbe la pelvis, desestabiliza a la persona y os va a mentir en la evaluación. Llevadlo a la silla de madera del comedor o a una banqueta de ducha rígida. Necesitamos una base dura.
4. En Supino: La Gravedad al Fin nos Ayuda
Cuando tumbo al paciente boca arriba, respiro tranquilo. Sentados, la gravedad nos aplasta y nos deforma; tumbados, la gravedad nos plancha contra la camilla y nos ayuda a alinear el cuerpo. Aquí es donde descubriremos todos los secretos que el paciente no nos sabe contar de viva voz.
La Pelvis: Todo empieza y acaba aquí
Grabaos esto a fuego: La pelvis manda. Si la pelvis está torcida, la columna se retorcerá para intentar mantener los ojos rectos. Vamos a palparla en tres dimensiones, y nuestra única obsesión aquí es saber si lo que está mal se puede arreglar con las manos (Reductible o Flexible) o si el cuerpo ya se ha fusionado así (No Reductible o Fijo).
A. El Tilt (Inclinación Pélvica)
Pon tus pulgares en los huesecitos de la cadera por delante (las Espinas Ilíacas Anterosuperiores o EIAS). Si apuntan al techo, fantástico, pelvis neutra. El peso caerá justo donde debe: en los isquiones.
Pero probemos una cosa. Agarro las piernas del paciente y le llevo las rodillas al pecho. Siento cómo la pelvis se va hacia atrás (Retroversión). Ahora estiro las piernas despacio. Si la pelvis vuelve a su sitio, ¡bingo!, es flexible. Pero si al estirar las piernas notas bajo tus pulgares que la pelvis se queda atascada hacia atrás… amigo mío, tenemos un problema. Esa es una Inclinación Posterior No Reductible. Es exactamente lo que le pasaba a Javier. Si lo sientas recto, se escurrirá buscando su punto de apoyo. La solución no es atarle con un cinturón, es abrir el ángulo del respaldo de su silla a 105 grados para abrazar esa postura sin lastimarle.
B. La Oblicuidad Pélvica (Un lado más alto que el otro)
Mirando desde sus pies, ¿ves un pulgar más arriba que el otro? Eso es una oblicuidad. Dobla un poco sus piernas y tira suavemente para ver si puedes igualar esos pulgares. Si al tirar notas que el tronco no cede, que está rígido, estamos ante una Oblicuidad Fija.
Visualizad esto: un isquion está más bajo que el otro. Ese pobre hueso va a soportar todo el peso del cuerpo como si fuera un picahielos contra el cojín. ¡Úlcera segura! ¿Qué hacemos? No lo forzamos. Acomodamos. Le pedimos al ortopeda que construya un cojín que sea más alto por un lado para rellenar ese hueco y repartir el peso.
C. La Rotación (Un lado más adelantado)
¿Notas que una cadera está más cerca del techo que la otra? Intenta empujar una hacia abajo y tirar de la contraria hacia arriba para des-rotarla. Cuidado: si ves que al hacer esto el paciente gira los hombros como si fuera un tronco de madera (el famoso «log rolling»), suelta inmediatamente. Su columna está fijada a esa rotación. En la silla nos parecerá que tiene una pierna más corta, pero es falso. Tendremos que recortar el cojín o el respaldo para acomodar esa asimetría.
5. Las Piernas: No solo sirven para poner el reposapiés
Las restricciones en las piernas son los saboteadores silenciosos de nuestra sedestación. Yo evalúo cada pierna por separado con mucha calma.
El Flexo de Cadera (Ángulo Muslo-Tronco)
Con una mano sintiendo la pelvis, doblo la rodilla del paciente y empiezo a subirle la pierna hacia el pecho. Atento a esto: en el milisegundo en que sientas que la pelvis empieza a volcarse hacia atrás, ¡para!. Ese es tu límite real de flexión de cadera. Si Javier se bloquea a los 80 grados y lo intentas sentar en una silla de 90, su cuerpo va a huir escurriéndose hacia abajo. Es pura supervivencia.
El Maldito Isquiotibial (Ángulo Poplíteo)
Este es mi caballo de batalla. Los isquiotibiales nacen en el isquion y cruzan por detrás de la rodilla. Si dejas la cadera flexionada donde descubriste el límite, y empiezas a estirarle la rodilla… ¿qué pasa? Si la rodilla se bloquea pronto (por ejemplo a 70 grados) porque el músculo está acortado, tenemos que actuar.
Si fuerzas los pies de esa persona para que encajen en unos reposapiés estándar a 90 grados, el isquiotibial se tensará como la cuerda de un arco y tirará de la pelvis hacia atrás. De nuevo, el paciente se nos escurre. ¿La magia biomecánica? Cerramos el ángulo del reposapiés, metemos sus pies un poco debajo de la silla, aflojamos la cuerda del músculo y la pelvis se queda por fin tranquila en su sitio.
6. Sentarnos otra vez: La Simulación con mis propias manos
Vuelvo a sentar al paciente en el borde de la camilla. Ahora mis manos van a simular ser la futura silla de ruedas. Lo abrazo, le pongo mis manos en las costillas, le sujeto la pelvis.
Con Valentina, al ponerle mis manos firmes a los lados del tórax, vi cómo su escoliosis se corregía casi por completo. Esa fue la señal que necesitaba para saber dónde poner los controles laterales en su silla. Con Javier, en cambio, lo abracé por delante y lo incliné todo el bloque hacia atrás, simulando un sistema de basculación (tilt), hasta que noté que su cuello se relajaba y dejaba de luchar por mantener la cabeza erguida.
La Regla Suprema: Mientras estéis abrazando al paciente, simulando la postura perfecta, miradle a los ojos y preguntadle: «Dime la verdad, ¿estás cómodo así?». Escuchadle con atención. Si la alineación es perfecta según el libro de anatomía, pero el paciente te dice que le duele o le falta el aire, suelta. Esa silla tan cara acabará abandonada. La postura ideal es aquella en la que el paciente puede respirar, comer, no tener dolor y vivir su vida.
7. Cuidar la Piel: Nuestra Responsabilidad Vital
No os levantéis de la camilla sin mirar, de verdad, la piel de sus isquiones y su sacro. La inmovilidad extrema y la falta de sensibilidad son una bomba de relojería que destruye vidas silenciosamente.
A nosotros nos duele el culo en el cine y nos movemos sin darnos cuenta. Si Javier no siente ese dolor, la sangre deja de llegar a la piel, el tejido muere y se abre una úlcera. Busca rojeces que no se pongan blancas al apretarlas, busca cicatrices duras. Eso es lo que te grita que necesitas el mejor cojín antiescaras del mercado (aire, celdas) y, casi seguro, basculación eléctrica para que el paciente cambie sus puntos de presión apretando solo un botón.
8. El Final del Viaje: Juntando las Piezas
A Boni le dimos su scooter de cuatro ruedas, con asiento giratorio para que no sufrieran sus rodillas, y hoy mismo me ha mandado un mensaje diciéndome que ha vuelto a ganar el torneo de ajedrez del barrio. Cero fatiga.
A Valentina le configuramos una silla eléctrica con tracción central, respaldos con soportes laterales y basculación eléctrica. Sus profes dicen que ahora aguanta las clases de la tarde con una sonrisa, porque ya no le duele la espalda y puede reclinarse en los recreos.
Y a Javier le salvamos de la úlcera. Le pusimos un cojín de celdas de aire asimétrico, le abrimos el respaldo a 105 grados para abrazar su pelvis fija, y le metimos los reposapiés hacia atrás para que sus isquiotibiales dejaran de tirar de él. Tres meses después, su úlcera está casi cerrada del todo.
Compañeros, hacer un Mat Assessment es nuestra mejor herramienta. Requiere poner las manos, pensar en 3D y tener mucha empatía. No somos rellenadores de formularios para pedir sillas. Somos los que construimos los cimientos para que estas personas puedan volver al mundo a vivir sin dolor.
Un abrazo fuerte. Se despide, El Terapeuta Electrónico, actualización completada.
¿Nos tomamos otro café en los comentarios?
Si esta charla sobre biomecánica te ha servido de algo, compártela con los colegas de tu clínica. Tenemos que acabar con esas úlceras y esas sillas mal recetadas. ¡Cuéntame ahí abajo qué es lo que más te cuesta cuando evalúas una pelvis rebelde!